Hemoroid Nedir?
Hemoroid kelimesinin kökeni Latince’dir. Hem (kan) ve roos (akış) kelimelerinin birleştirilmesi ile oluşmuştur. Hemoroid kelimesinin ilk defa Hippocrates tarafından kullanıldığı düşünülmektedir. Anal kanalda cilt ile bağırsak arasında bulunan Dentat çizgi denilen çizginin hemen üzerindeki hemoroidler iç, anüsün çevresinde ciltaltı dokuda bulunan hemoroidler ise dış hemoroidler olarak bilinirler. Genelde sorun çıkaran hemorroidler iç hemorroidlerdir.
İç Hemoroidler insan vücudunun normal anatomik yapılarıdır. Bu yapılar, kalın bağırsağın anüs ile birleştiği son kısmında yer alırlar. İç hemorroidler, mukoza denilen bağırsağımızın yüzeyel dokusu, bunun altında bulunan fibroelastik esnek, bağ ve destek dokular ile kas ve damarlardan oluşan yastıkçık şeklindeki yapılardır.
Anal kanalın sağ üst, sağ alt ve sol yan kısımlarında yer alan bu yastıkçıkların en önemli görevinin sıvı-katı-gaz kontinensinin ince ayarı olduğu düşünülmektedir.
Çeşitli nedenlerle hemoroidleri destekleyen yapılar ve asıcı bağlar zayıflayabilir. Bunun sonucu olarak bu yastıkcıklar önce lümene doğru sarkarlar, sonrasında aşağıya doğru yer değiştirirler, Sarkan bu yapılarda feçesin de baskısıyla enflamasyon yani iltihaplanma, kaslarda spazm ve vasküler tıkanma ortaya çıkabilir bunların sonucu olarak da kanamalar ve ilerleyen dönemde ağrı oluşabilir.
Sebepleri
Beslenme Alışkanlığı
Hemoroid oluşumunu etkileyen faktörlerden birinin diyet olduğu düşünülmektedir. 1970’lerin başında düşük lifli diyetin hemoroid gelişiminden sorumlu olabileceği teorisi ortaya atılmıştır (13). Günümüzde gelişmiş toplumlar düşük atıklı, yüksek rafine diyete eğilim göstermektedir. Bu diyet daha sert dışkı oluşumuna neden olarak hastaların dışkı tahliyesi sırasında daha sık ıkınmalarına yol açar. Aşırı ve uzun ıkınma ise barsakta düz kasların hipertrofisine, venöz dönüşün bozulmasına ve fibroelastik dokuların hasar görmesine sebep olabilir.
Tuvalet Alışkanlıkları
Uzun yıllardır, dışkılamak için aşırı ıkınmanın hemoroid hastalığı için primer etiyolojik faktör olduğuna inanılmaktadır. Bununla birlikte, son zamanlarda yapılan araştırmalar yalnızca aşırı ıkınmanın değil, uzun süre tuvalette oturmanın da hemorroid gelişiminde etkili olabileceğini göstermektedir. Bu pozisyonda otururken perine gevşemekte ve anal yastıkçıklar desteksiz kalmaktadır.
Kabızlık/ishal
Düşük lifli diyetin hemoroidlere neden olduğu teorisi doğal olarak kabızlığın da primer bir etiyolojik faktör olabileceği varsayımına neden olmaktadır. Bununla birlikte, araştırmacılar yaş, cinsiyet, etnik gruplar ve hemoroidlerin daha yaygın olduğu sosyal sınıflar açısından hemoroid oluşumu ile kabızlığı mukayese ettiklerinde, epidemiyolojik açıdan belirgin farklılıklar gösterememişlerdir (13). Ayrıca, semptomatik hemoroidleri olan hastaların, olmayanlara nazaran daha fazla kabızlık deneyimi yoktur. Bunun ötesinde özellikle hastada alkolizm öyküsü de varsa ishal, kabızlığa nazaran hemoroidlerle daha çok bağlantılı görünmektedir (16).
Genetik Faktörler
Araştırmalar, hemoroidlerin genetik bağlantıları açısından yeterli desteği sağlamamıştır.
Cinsiyet
Kadınlara nazaran daha çok sayıda erkeğin tedavi için başvurduğu bilinmesine rağmen, erkekler ve kadınlar arasında hemoroidlerin oluşması açısından belirgin fark yoktur. Öte yandan kadınlarda, gebelik önemli bir risk faktörüdür. Fetusun rahimdeki pozisyonuna bağlı olarak anorektal alanda artmış olan basınç iç hemoroid gelişimine neden olabilir. Doğum sırasında durum kötüleşerek doğumdan sonra semptomlar artabilir(20).
Yaş
Hemoroidlerin prevalansı yaşla orantılı olarak artmaktadır. Bu durum yaşamın yedinci on yılına kadar devam etmekte, daha sonra prevalans yavaş bir azalma göstermektedir.
Medikal Durumlar
Hemoroidler fıtık veya genitoüriner prolapsus varlığı ile sıklıkla birliktelik göstermektedir (15). Bu üç durumun hepsi de dışkıyı çıkarmak için kronik ıkınma sonucu oluşabilecek olmasına rağmen üçünün de temel nedeni bir bağ dokusu bozukluğu olabilir. Ayrıca, hemoroidler prostat büyümesi, kronik öksürük ve biraz öncede bahsettiğim gibi gebelik ile de sıkça birliktelik gösteerir(16). Ayrıca kronik karaciğer hastalıklarında ortaya çıkan portal hipertansiyon da hemoroidlerle ilişkilidir. Spinal kord yaralanması olan hastalarda da hemoroidler sık görülmektedir (17,18).
Diğer Faktörler
Yaygın olmayan kanıtlar hemoroidlerin uzun süreli oturmaya veya ayakta durmaya ve ağır cisimler kaldırmaya bağlı olabileceğini düşündürmektedir. Ağır kaldırma anorektal bölgedeki hem kaslara hem de venöz sisteme ilave yük binmesine neden olabilir. Uzun süreli ayakta durmak da kapakçıkları olmayan bölge venlerinde kan göllenmesine ve hemoroidal semptomların artmasına neden olabilir. Ancak, bu aktivitelerin hemoroidlerin primer nedeni olduklarına dair kanıt yoktur. Daha ziyade her birinin zaten mevcut olan asemptomatik hemoroidleri daha da kötüleştirebilmeleri olasıdır.
Fiziksel aktivite azlığı da hemoroidlerin oluşumuna yardım edebilir (21). Aktivite azlığı anorektal bölgedeki kas tonusunu azaltarak hemoroidal yastıkçıkların zayıflamasına neden olabilir. Risk altındaki diğer bir grup aşırı uyarıcı laksatif kullananlardır. Bu kişiler defekasyon sırasında anal sfinkterlerini kronik olarak zorlayarak semptomların gelişmesine neden olabilirler (21).
Semptomlar
İç hemoroidin tanısını koyabilmek için sınıflandırmasına göz atmamız gerekmektedir (4).
1. Derece: Hastanın rektal kanaması vardır fakat defekasyon sırasında hemoroid dışarı çıkmaz. 2. Derece: Hastanın kanaması var, defekasyon sırasında hemorroid pakesi dışarı çıkar ancak spontan geri döner. 3. Derece: Hastanın kanaması var, hemorroid pakesi dışarıdadır, elle içeri itilebilir. 4. Derece: Hastanın kanaması var, fakat pake elle bile içeri itilemez.
Rektal Kanama Semptomatik hemoroidlerde hastayı doktora getiren nedenlerin en başında gelen semptom rektal kanamadır. Kanamalar defekasyon sırası ve sonrasında oluşabilir. Hemen daima parlak kırmızı renkte yani taze kanama şeklindedir. Genellikle dışkılamadan sonra klozete damlama şeklinde, nadiren fışkırır tarzdadır. Bazılarında ise tuvalet kağıdına bulaşma şeklinde fark edilir. Kanama daha çok internal hemoroidlerde olmak üzere erozyona uğrayan tromboze eksternal hemoroidlerde de görülebilir. Hasta tarafından ihmal edilmesi nedeniyle geç kalınması halinde derin anemiye yol açmış hemoroid kanamalarına da rastlanmaktadır. Hatta maalesef hemorroidlere bağlı ölümler dahi bildirilmiştir.
Ağrı internal hemoroidler genellikle ağrısızdır. Ancak ileri evrelerde gelişebilen trombüsler yani pıhtılaşmalar nedeniyle ağrı oluşabilir. Eksternal hemoroidlerde ise gelişim bölgesindeki yoğun sinir innervasyonu nedeniyle özellikle trombüs teşekkülü halinde akut atak şeklinde başlayan ve yaklaşık bir hafta kadar devam edebilen şiddetli ağrı olur. Ağrı devamlı olup defekasyon sırası veya sonrasında artabilir.
Ödem ve Prolapsus: İnternal hemoroidlerin aşağıya doğru mobilizasyonu ve anal kanaldan dışarı sarkması hastalar tarafından hissedilir ve makatta meme olarak tanımlanır. Bu durumda anüs çıkışı veya perianal bölgede dolgunluk hissi ve ağrı yanında defekasyon ihtiyacı duyulabilir. Prolapsus, bağırsak hareketi, uzun süre ayakta kalma ve fiziksel eforları takiben belirgin hale gelebilir.
Puriritis Ani Özellikle prolabe hemoroidlerde gelişen müköz akıntı ve anal sfinkterin tam olarak kapanamaması nedeniyle gaita sızıntısı sonucu irritasyon nedeni ile perianal bölgede kaşıntı, ciltte kalınlaşma ve tahrişler ortaya çıkabilir. Bu semptomlar tuvalet malzemelerindeki boya veya parfümle temas halinde daha da artabilir.
Trombozis Hemoroidler devamlı prolabe olarak kaldığında hastada trombüs gelişme riski vardır. Bu anal kanal çıkışında bir pıhtı ile kitle oluşturur ve aynı bölgede yaklaşık bir hafta kadar devam eden şiddetli ağrıya yol açar. Eğer tromboze hemoroid iyileşmezse ülserasyon ve gangren gibi daha ciddi komplikasyonlara yol açabilir.
Tedavi
Hafif veya erken evre ve sınırlı olgularda hemoroidler herhangi bir ilaç kullanmadan basit konservatif önlemlerle tedavi edilebilirler. Örnegin günde 3-4 kez 15 dakikalık sıcak su oturma banyoları ve perianal bölgenin sabunlu su ile temizlenmesi semptomları azaltabilir. Ayrıca basit önlemler mevcut hemoroidlerin küçülmesini de sağlayabilmektedir. Bunlar
• Lifli gıdalar (özellikle taze meyve ve sebze) içeren bir beslenme rejimi uygulanması
Kabızlığın önlenmesi, defekasyonun ertelenmemesi
• Defekasyon sırasında aşırı basınç veya ıkınmaktan ve tuvalette uzun süre oturmaktan kaçınılması
• Yeterli sıvı alınması
• Düzenli egzersiz yapılması ve uzun süreli oturmaktan kaçınılması
Evre 1-2 hemoroidlerde önleyici tedbirler yanında kullanılacak lokal analjezik ve steroid içeren krem veya suppozituar formundaki ilaçlar ile periferik vaskuler bozukluklarda etkin oldugu bilinen diosmin veya kalsiyum dobesilat içeren tabletler ile semptomatik hemoroidler kontrol altına alınabilmektedir.
Evre 3-4 hemoroidlerde ise son dönemlerde güncel olan ve iyi seçilmiş hastalarda yüz güldürücü sonuçlar aldığımız laser tedavisi ve hemoroidektomi uygulanabilir. Diğer tedavi yöntemleri ise lastik bantla ligasyon, skleroterapi, fotokoagulasyon, stapler ile hemoroidleri asma yöntemleridir.
Son olarak vurgulanması gereken önemli bir nokta hemorroidal hastalığın önemli bir hastalık olduğunun umutulmamasıdır, yapılacak cerrahi işlemler ömür boyu büyük abdest tutamamadan makatın tamamen kapanmasına kadar varan komplikasyonlara yol açabilir, bu nedenle bu işlemlerin mutlaka ehil ellerde yapılması önemlidir.
